<>Reazioni negative o indesiderate durante l'utilizzo di un prodotto cosmetico

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Sicurezza dei prodotti cosmetici – Segnalazione di problemi di salute:

Comprendiamo la tua sfortuna e siamo sinceramente dispiaciuti per te. Indagheremo sul caso, ma abbiamo bisogno del tuo aiuto: compila il modulo relativo alle reazioni negative o indesiderate che hai riscontrato, invialo e sarai contattato da uno dei nostri esperti. Ti ringraziamo molto per il tuo contributo e ti auguriamo di guarire presto.

Please pay attention that it is not necessary to answer all the questions (or fill in all the information). The more information we have, the better and faster we can assist you, but nothing is mandatory.

A. PATIENT INFORMATION (in confidence)

Name
MM slash GG slash AAAA
Sex
Ethnicity
Gender: Enter the patient’s current gender (how the patient thinks of themself).

B. ADVERSE EVENT OR PRODUCT PROBLEM

Type of Report (check all that apply)
MM slash GG slash AAAA
MM slash GG slash AAAA

C. SUSPECT PRODUCT

MM slash GG slash AAAA

D. INITIAL REPORTER

Name(Obbligatorio)
Address
Questo campo serve per la convalida e dovrebbe essere lasciato inalterato.