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<>Réactions négatives ou indésirables lors de l'utilisation d'un produit cosmétique

Sécurité des produits cosmétiques – Signalement des problèmes de santé :

Nous comprenons votre malheur et nous en sommes sincèrement désolés. Nous examinerons le cas, mais nous avons besoin de votre aide : il vous suffit de remplir le formulaire relatif aux réactions négatives ou indésirables que vous avez rencontrées, de le soumettre et vous serez contacté par l’un de nos experts. Nous vous remercions pour votre contribution et espérons que vous vous rétablirez rapidement.

Please pay attention that it is not necessary to answer all the questions (or fill in all the information). The more information we have, the better and faster we can assist you, but nothing is mandatory.

A. PATIENT INFORMATION (in confidence)

Name
MM slash JJ slash AAAA
Sex
Ethnicity
Gender: Enter the patient’s current gender (how the patient thinks of themself).

B. ADVERSE EVENT OR PRODUCT PROBLEM

Type of Report (check all that apply)
MM slash JJ slash AAAA
MM slash JJ slash AAAA

C. SUSPECT PRODUCT

MM slash JJ slash AAAA

D. INITIAL REPORTER

Name(Nécessaire)
Address
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