有害事象報告

Cosmetic Product Safety :
カナダ有害事象報告フォーム

お客様のご健康を第一に
お客様のご経験をお聞きし、誠に申し訳ございません。この問題を徹底的に調査し、必要なサポートを提供するために、ご協力をお願いいたします。お手数をおかけいたしますが、副作用の詳細をフォームにご記入ください。送信された後、当社の専任の専門家がお客様のケースを検討し、速やかにご連絡いたします。

ご心配をお聞かせくださり、ありがとうございます。

すべての質問にお答えいただくことや、完全な情報をご提供いただくことは必須ではありません。しかし、より詳細な情報をご提供いただければいただくほど、より早く、より良いサポートを提供することができます。

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A. Consumer Information

First Name

名

Last Name

姓

Date of Birth

Sex

Male

Female

Undifferentiated

Decline to answer

B. Adverse Event or Product Problem

Type of Report (check all that apply)

Product problem (e.g. defects/malfunctions)

Adverse event (e.g. slight allergy, skin irritation, itching, redness,…)

Serious adverse event (e.g. serious allergy, serious burning, important external physical harm, medical treatment required, respiratory problem, hospitalization, life-threatening, …)

Date of Event

Date of this Report

Describe Event or Problem

Additional comments and other relevant history (e.g. allergies, pregnancy, tobacco product use, alcohol use, etc.)

C. Suspect Product

Brand name

Product Name

Lot #

Dose or Amount

Frequency

Expiration Date

D. Initial Reporter

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名

姓

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名

Last Name*

姓

Age of the person affected

Address

住所 (丁目、番地、号)

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区市町村

州 / 都道府県

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国

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