부작용 보고서

화장품 제품 안전 :
캐나다 부작용 보고 양식

회원님의 웰빙이 최우선입니다
회원님의 경험에 대해 유감스럽게 생각하며 도움을 드리고자 합니다. 문제를 철저히 조사하고 필요한 지원을 제공하기 위해 회원님의 협조를 부탁드립니다. 잠시 시간을 내어 귀하가 겪은 부작용에 대해 자세히 설명하는 양식을 작성해 주세요. 양식을 제출하시면 전담 전문가가 사례를 검토한 후 즉시 연락을 드릴 것입니다.

우려 사항을 공유해 주셔서 감사드리며, 빠른 회복과 건강을 기원합니다.

모든 질문에 답변하거나 완전한 정보를 제공해야 하는 것은 아닙니다. 하지만 자세한 정보를 제공할수록 더 빠르고 효과적으로 도움을 드릴 수 있습니다.

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A. Consumer Information

First Name

First

Last Name

Last

Date of Birth

Sex

Male

Female

Undifferentiated

Decline to answer

B. Adverse Event or Product Problem

Type of Report (check all that apply)

Product problem (e.g. defects/malfunctions)

Adverse event (e.g. slight allergy, skin irritation, itching, redness,…)

Serious adverse event (e.g. serious allergy, serious burning, important external physical harm, medical treatment required, respiratory problem, hospitalization, life-threatening, …)

Date of Event

Date of this Report

Describe Event or Problem

Additional comments and other relevant history (e.g. allergies, pregnancy, tobacco product use, alcohol use, etc.)

C. Suspect Product

Brand name

Product Name

Lot #

Dose or Amount

Frequency

Expiration Date

D. Initial Reporter

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B. Adverse Event or Product Problem

C. Suspect Product

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